經皮椎體后凸成形術并發癥的原因分析

【關鍵詞】  經皮椎體后凸成形術

　　經皮椎體后凸成形術（PKP）是近年來開展的脊柱微創術，主要用于治療老年性骨質疏松性椎體骨折及椎體轉移性腫瘤、椎體血管瘤，以達到治療疾病或改善臨床癥狀目的［１～３］。隨著該技術在臨床上的不斷推廣，其并發癥也時而發現，并引起學術界重視。本科自2005年10月至2008年 2月使用以色列DISC-O-TECH公司生產的Sky膨脹式椎體成形器，治療老年性骨質疏松性椎體骨折 122例(176個椎體)，發生并發癥38例?，F將并發癥的發生原因及防治經驗總結如下。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料 

　　122例中男53例，女69例；年齡53～89歲，平均77歲。所有病例均經X線攝片、CT、MRI檢查，證實為新鮮椎體骨折。其中X線攝片、CT為常規檢查項目，CT檢查椎體前后壁有無破損，如有椎體后壁破損則為手術禁忌證。38例并發癥中單純聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA 骨水泥)滲漏未產生癥狀31例、出現骨水泥肺栓塞1例、椎體側壁骨折合并骨水泥滲漏1例、術中產生神經根激惹癥狀1例、術中進針椎體后側壁穿刺誤傷硬脊膜產生腦脊液漏2例、椎體定位錯誤2例。

　　1.2  手術方法 

　　患者均取俯臥位，麻醉選取全麻或局麻。 在C臂機熒光屏引導下定位病椎，經皮穿刺進針，進針點通常位于椎弓根體表投影外側約1～1.5cm處，穿透皮膚后抵達椎弓根外側，穿刺針與體表矢狀切線保持15～20°夾角進入，通過椎弓根進入椎體，將Jamshidi穿刺針插入椎體約2mm，取出內芯，插入一根1.2～1.4mm克氏針至椎體前側壁20%處, 克氏針盡可能平行骨折部終板，套入手術套管。經手術套管和克氏針，將鉆頭鐘擺式旋入椎體內，取出鉆頭和克氏針。確定椎體通道滿足Sky成形器膨脹后的長度要求。插入膨脹式椎體成形器，順時針方向旋轉操作把手，從遠端第一段逐段膨脹成形器，當成形器膨脹完成后，逆時針方向旋轉操作把手，成形器即可回縮至原始管狀結構和直徑，拔出膨脹式椎體成形器。往椎體空腔內低壓注入牙膏狀骨水泥2.5～5ml，拔除Sky成形器。操作均在C臂機監護下完成。

　　2  結果

    出現骨水泥外溢33例，23例分別通過椎體破裂口和椎旁靜脈滲漏至椎體前緣、側方。5例通過破裂終板外溢至椎間盤;但均未產生臨床癥狀。出現1例骨水泥肺栓塞，表現為進行性呼吸障礙、低氧血癥，胸片上可見多量細小骨水泥栓子 ，經吸氧、抗凝、擴血管、激素治療后癥狀緩解。3例由于膨脹器過于靠近終板，膨脹后造成椎體終板骨折，注射骨水泥后骨水泥滲漏至椎間盤，但無臨床癥狀發生。1例T12骨折，膨脹器過于靠近椎體側壁，膨脹擴張后引起椎體側壁骨折，骨水泥從破裂側壁溢出 ，壓迫T12神經引起胸壁放射性疼痛，經口服非甾體類消炎鎮痛及消腫脫水藥物，1周后緩解。在穿刺過程中出現1例神經根刺激癥狀，在對L1骨折患者行手術時，擴髓器擴髓時手感有阻力，前方似有軟組織阻擋，患者訴大腿前側放射痛?？紤]擴髓器觸及神經根，即退出，改對側穿刺手術,術后患者無神經癥狀。2例誤傷硬脊膜表現為穿刺后拔除導針時，有淡血性澄清液體伴隨導針流出，考慮為腦脊液漏，患者無神經癥狀，即刻停止而改對側穿刺手術，術后患者均無神經癥狀。椎體定位錯誤2例，1例為L3骨折誤對L2骨折進行手術，術后才發現手術節段錯誤，第2次手術后患者痊愈。1例為T12骨折誤對L1手術，術中及時發現后即對L1行椎體成形術。

　　3  討論

　　3.1  術中及術后并發癥 

　　(1)骨水泥滲漏：Sky經皮后凸椎體成形術的并發癥，主要是骨水泥滲漏，文獻報道其發生率在30%～70%［１］，但其中多數患者無臨床癥狀。本組病例骨水泥滲漏的發生率為21.6%，產生臨床癥狀有2例，發生率為1.1%。當骨水泥注入椎體內時，骨水泥可通過多種路徑滲漏到椎體外：①通過椎體靜脈系統滲漏至椎旁靜脈叢，多數無臨床癥狀。骨水泥在過于稀薄的狀態下注入椎體，可通過靜脈交通側支進入椎旁靜脈叢，腰升靜脈，甚至可經腔靜脈回流入右心，最后潴留在肺動脈內造成肺栓塞，為較嚴重并發癥，臨床癥狀表現為 術后出現進行性氣促、呼吸困難、低氧血癥,拍胸片顯示肺內廣泛骨水泥栓子。經過吸氧、抗凝、擴血管、激素治療后癥狀可緩解。②骨水泥通過破裂之椎體邊緣流至椎體外、椎管內，或通過破裂終板進入椎間盤?？僧a生相應臨床癥狀。(2)穿刺誤傷神經根及硬脊膜：神經根誤傷及硬脊膜與穿刺角度與穿刺位置有關，當穿刺針位于椎弓根上下緣時容易穿破椎弓根誤傷神經根。穿刺時需要注意穿刺針在椎弓根位置及與矢狀面夾角。穿刺針應位于椎弓根中央，一般穿刺針與矢狀面夾角應在15～20°∠［２～3］。過大則容易穿透椎弓根內壁進入椎管，過小則穿破椎體外側壁并造成骨水泥分布偏于一側,造成充盈不佳 ，影響手術效果。(3)膨脹器位置：位置不當造成椎體側壁骨折及椎體終板骨折，由于sky椎體膨脹器以其特定的膨脹直徑膨脹，膨脹后的形態是固定的，擴張前位置若過于靠近椎體終板或側壁，則擴張時可能撐破椎體的側壁或終板，造成新的椎體骨折，在注射骨水泥后會發生滲漏［４］。

　　3.2  并發癥的預防措施 

　　作者認為：(１)為避免神經根與脊髓損傷，穿刺針與矢狀面夾角應在15～25°∠之間, 穿刺針盡量位于椎弓根中央；(2）手術宜在局麻下進行，因為一旦出現神經阻壓癥狀能及時發現，可改變穿刺角度或另尋穿刺點；(3）骨水泥應在拉絲期注入。當骨水泥處于稀薄期注入，尚處于液態流動的骨水泥易通過椎體內外靜脈叢交通支進入椎體外靜脈叢，可造成椎體外靜脈栓塞，甚至進入肺動脈造成肺栓塞。本組發生1例肺栓塞即在骨水泥尚處于稀薄期加壓造成。拉絲期骨水泥較為粘稠，而且注入時應緩慢，壓力小，骨水泥不易進入椎體內靜脈；(4）對于椎體后壁不完整的病例，應視為手術禁忌證。如為椎體前壁破裂，則需先注入少量骨水泥先填補裂口，然后再注入余下骨水泥填滿空腔；(5）不要太注重骨水泥的注入劑量，注入劑量越大，發生滲漏可能越大；(6）注入過程中一定要在C臂機X線熒屏檢測下嚴密進行，一旦發生骨水泥泄漏，即停止操作；(7）手術椎體在術前術中要反復X線熒屏檢察定位，防止偏位錯誤；(8）椎體膨脹器應盡量位于椎體中央，需在正側位確認，不可過于貼近終板或椎體邊緣。

　　3.3  并發癥的治療 

　　由于大多數并發癥未產生臨床癥狀，因此并不需要處理。對于骨水泥肺栓塞患者，治療方法為吸氧、抗凝、擴血管、激素等綜合治療，抗凝治療是為了防止骨水泥肺動脈栓塞后栓塞進一步擴大，擴血管治療是擴張肺動脈，改善肺循環，糾正低氧血癥，糖皮質激素可穩定細胞微粒體膜與血小板膜，降低毛細血管的的通透性，減輕肺水腫，促進肺表面活性物質的產生，提高肺泡內氧的彌散率。經治療數天后臨床癥狀可逐步緩解。但也有嚴重肺栓塞致死的報道，Stricker報道1例PVP術中發生的肺栓塞致死病例［５］。骨水泥滲漏壓迫神經根，服用消炎鎮痛藥物及脫水消腫藥物治療后觀察能緩解，倘若不能緩解，則需要手術解除壓迫。

【參考文獻】
  　　1 Rao RD , Singrakhia MD. Painful osteoporotic vertebral fracture. Pathogenesis, evaluation, and roles of vertebroplasty and kyphoplasty in its management. J Bone Joint Surg (Am)，2003，85-A :2010～2022.

　　2 滕皋軍，何仕誠，鄧鋼.經皮椎體成形術.南京：江蘇科學技術出版社，2005.152.

　　3 楊惠林,Hansen A,陳亮.椎體后凸成形術治療老年骨質疏松脊柱壓縮骨折.中華骨科雜志,2003,23(5):262～265.

　　4 葉曉健，袁文，主編. 脊柱外科聚焦.北京：人民軍醫出版社，2007.137.

　　5 Stricker K,Orler R,Yen K,et al.Severe hypercapnia due to pulmonary embolism of ploymethymetharcylate during vertebroplasty.Anest Analg,2004,98(4):1184.